*****青訪團赴各大學訪問申請表*****

學校：同學會中英文名稱：
　　　　　　　　　　　會長姓名：                        　其他聯絡人：
　　地址電話：                  地址及電話：
一、主辦單位：____________________________________________二、協辦單位：______
______________________________________三、申請理由：__________________________
__________________
四、校方支持情形：
　　　　□具名主辦□經費支持　□其他協助五、社區配合情行：
        □共同合辦（社團名稱：_________________________ ）
　　    □經費支持______________________________________六、預定演出劇場：
        １.名稱：
        ２.舞台　□有背幕　□有邊幕　　道　□有置放道具空間
        ３.燈光　□有SPOT LIGHT □其他燈光_______ 具
        ４.座位________________　位（８００－１０００最適合）七、經費收支預算：
        收入：１.學校補助 ______ 美元　支出：場租_______ 美元
        ２.社區捐助 ______ 美元　（含安全警衛）
　　　　　　　３.其他來源______ 美元    　　　　接待_______ 美元
        ４.售票收入 ______ 美元 　　　廣告_______ 美元
　　　　　　　　（每張票_______ 美元）          其他_______ 美元
        ５.申請補助______ 美元八、拜會活動：_________________________________________
_____
　　九、配合活動：______________________________________________十、接待會預
計      人參加十一、希望演出時間　□週末　□週日        或__ 年__ 月__ 日


        填表人簽名：___________________ 　日期：________________